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三明醫改做對了什么?-新華網
5月,國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》,明確要求“進一步推廣三明市醫改經驗,加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”。醫療、醫保、醫藥聯動改革,即“三醫聯動”改革,被認為是實現“三個回歸”——公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能的主要路徑。
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三明醫改做對了什么?

2021-07-19 16:59:27 來源: 瞭望

三明市第一醫院貫徹落實公立醫院改革。周志鴻 攝

   斬斷藥品的抽頭、管好醫院的戶頭、激勵醫者的筆頭、用好醫保的寸頭,以期減少病人的床頭、延長健康的年頭,讓福建三明從醫?;痣U些穿底的“后進生”,成長為全國樣板

   從國家當前力推三明醫改可知,醫改釋放的改革邏輯、勾勒的改革路徑已經非常清晰——按照“騰空間、調結構、保銜接”的路徑,以降藥價為突破口,同步推進醫療服務價格、薪酬、醫保支付等綜合改革

   唯有切實意識到醫改解決的是民生大事,方有助于克服畏難情緒,有力推動醫改

文?|《瞭望》新聞周刊記者?鄭良?陳弘毅?吳劍鋒

  9年前名不見經傳的福建三明,在中國醫改發展史上寫下濃重一筆——其探索的“三醫聯動”“兩票制”等舉措,已上升為國家醫改的頂層方案。

  今年3月,習近平總書記在三明市沙縣總醫院考察調研時說,人民健康是社會主義現代化的重要標志。三明醫改體現了人民至上、敢為人先,其經驗值得各地因地制宜借鑒。

  5月,國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》,明確要求“進一步推廣三明市醫改經驗,加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”。

  醫療、醫保、醫藥聯動改革,即“三醫聯動”改革,被認為是實現“三個回歸”——公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能的主要路徑。

  從醫?;痣U些穿底的“后進生”到全國樣板,三明在挑戰醫改這道世界性難題中,究竟做對了什么?三明在醫藥、醫療、醫保領域啃下“硬骨頭”的努力,又將如何在各地推廣?

三明市第一醫院開展滿意在醫院活動。周志鴻 攝

  醫藥:切斷以藥補醫鏈條

  醫改千頭萬緒,三明瞄準虛高藥價打響了醫改的“第一槍”。

  據了解,醫改前三明醫療費用以每年20%的速度增長,在醫院收取的醫療費用中,超過60%為藥品費用。

  藥價虛高,特別是其背后的利益博弈,是醫改首當其沖需要面對的難點。三明醫改之初,決策者正是看到當時醫藥領域長期的亂象——部分藥企、醫藥公司、醫藥代表和部分醫院院長、科室主任、醫生勾結,令藥品和耗材從出廠價到患者的購入價,動輒翻高數十倍乃至上百倍,最終損失卻由醫?;鸷突颊叱袚?。

  近年來,中央大刀闊斧推進醫改,一系列改革舉措,諸如在全國范圍推廣藥品和耗材集中帶量采購,多輪“靈魂砍價”遏制藥品流通領域虛高價格等,使部分藥品和耗材價格出現斷崖式下降,醫藥領域利益格局正在破冰,老百姓獲得感持續增強。

  三明市醫保局局長徐志鑾舉例說,以糖尿病常用藥——阿卡波糖為例,過去一盒價格128元,國家集中帶量采購下降到9.21元,大幅度降低了醫藥成本。這意味著,以往服用該藥一年需花費3300元,現在只要300多元,下降超過89%。

  阿卡波糖并非孤例。在以前幾輪國家集中帶量采購中,降價幅度超95%的藥品和耗材不在少數。

  盡管藥品耗材價格在集采后一降再降,但由于納入集采特別是國家集采的藥品和耗材僅是少數,加上醫院采購藥品、醫生開具處方是自主行為,因此一些醫藥企業、醫藥代表仍在千方百計“圍獵”醫務人員,醫務人員收受回扣賄賂等問題仍有發生,利益博弈依然暗流涌動。

  一方面,一些藥品“價格下來卻難進醫院”的現象仍然存在。有醫保部門負責人透露,采購、使用國家集采藥品耗材通常能夠較好完成,但對各省自主進行的藥品耗材集采來說,現實卻是一些藥品耗材“進得了醫保目錄卻難進醫院”——個別醫院和醫務人員以“臨床路徑不能隨便改動”“換了藥治療效果有影響”等理由進行干擾。

  記者近期在東部沿海某三甲省屬醫院外的藥房看到,院外處方依然可見。有患者拿著醫生寫的小紙條到藥店買藥,藥店銷售人員看到紙條即拿出藥品。而據記者了解,患者購買的其實是療效不確切、價格很昂貴的營養類輔助藥物。

  另一方面,賄賂手法更趨隱蔽。記者從一些醫藥公司銷售人員處了解到,他們現在往往會通過“研討會”“學術論壇”等形式,邀請一些醫生參與,然后給予醫生勞務費用。

  某藥企銷售人員直言不諱地說,醫生手中的“那支筆”至關重要?!叭绻渌涗N商都給醫院和醫生‘好處’,就我們不給,那么就算我們的藥進了醫保目錄,醫院不采購,或者醫院采購了醫生不開,也是沒用,所以還得公關?!?/p>

  在三明醫改的多位親歷者看來,藥價虛高主因是既得利益集團的牽絆?!艾F有集中帶量采購、兩票制等改革動了這些少數既得利益者的‘奶酪’,醫藥改革需要消除這些攔路虎?!?/p>

  福建省三明市大田縣均溪社區衛生服務中心,醫務人員為兒童接種疫苗(2020年11月27日)。 姜克紅 攝

  醫療:消除公立醫院逐利沖動

  堵住“以藥補醫”的老路,只是三明醫改的突破口,其真正的改革目標是要騰籠換“醫”——提升醫療服務價格、消除醫院醫生逐利沖動,促進公立醫院良性發展。

  據了解,醫改前的三明跟其他地方一樣,醫院績效工資從醫療總收入中提取,醫務人員實際收入與醫院總收入緊密相連。同時,醫生看病問診的醫療行為并不值錢,醫生要靠吃藥商“回扣”提高收入,于是最賺錢、最容易的辦法就是多開藥、多檢查、多用耗材、多做化驗。

  近年,包括以“醫生高年薪、紅包零容忍”等備受關注的香港大學深圳醫院(下稱港大深圳醫院)在內,不少地方都對破解這一頑疾做出積極探索,港大深圳醫院醫務人員的平均年薪甚至達到69萬元。

  該院黨委書記徐小平說,港大深圳醫院部分借鑒香港醫院薪酬模式,以固定薪酬為主,占70%,績效僅占30%?!案母镄匠曛贫?,使醫務人員收入可預期且相對固定,30%的績效和醫務人員用藥、檢查等費用不掛鉤,有助于激發醫生自我管理、規范診療行為的內生動力?!?/p>

  目前公立醫院薪酬體系改革仍在路上,一些公立醫院的逐利沖動至今尚未完全打破。福建省醫改研究會副會長明強表示,新一輪醫改啟動以來,改革突破最大的是醫保和醫藥體系,藥價下降成效顯著,群眾獲益明顯。而對公立醫院來說,一些深層次的體制機制障礙仍然沒有打破。

  多位醫改領域專家指出,從外部政策看,當前一些地方政府和公立醫院的關系還未理順,政府對公立醫院的投入責任包括哪些內容還不明晰,公立醫院或多或少仍存在大處方、大檢查、“開發”病人的動機。比如一些大型醫療設備需花費上千萬元,但醫院不得不買,因為有的病確實需要大型醫療設備才能做到早期診斷。

  另據記者了解,某經濟較發達地區的三甲醫院,近年曾花費數十億元建設分院,但該院相關負責人告訴記者,這些建大樓、裝修、購買設備等的各項投入,絕大多數是靠醫院自己想辦法“跑”來的資金。

  從內部因素看,部分醫務人員特別是一二線城市三甲醫院的一些院長、醫生,往往掌握大量資源,缺少改革動力。

  多位業內人士認為,這一問題背后,是公立醫院薪酬構成不合理。記者采訪多位醫院院長了解到,在大多數公立醫院,醫務人員收入占大頭的是績效收入。根據人社部門核定的公立醫院績效工資,按該院全年醫藥總收入的12%~15%提取,醫院獎金按醫院結余資金的60%提取,這就容易刺激醫院做大總收入的“蛋糕”,以及醫生開大處方、過度治療等行為。

  醫保:發揮杠桿撬動作用

  在三明醫改中,醫保是推動改革最為重要的“經濟杠桿”。

  三明市副市長張元明告訴記者,三明醫改最初的動機,正是緣于9年前本地醫?;鹈媾R“穿底”之憂,從而被迫啟動整治流通領域價格虛高的藥品耗材改革。在當年即實現醫?;鹋ぬ澓?,三明又將治藥控費結余的醫?;鸾^大比例用于騰籠換“醫”,通過動態調整醫療服務價格、增設藥事服務費、實行醫務人員全員目標年薪制等,大幅提升其薪酬水平,讓醫院不靠“開發”病人,醫生不拿回扣、不開大處方也能有體面收入。

  在張元明看來:醫保是醫改的“牛鼻子”。

  但一些來三明參觀學習的專家學者、業內人士告訴記者,當前一些地方的醫?!案軛U”作用發揮得還不明顯。與此同時,醫保改革也還面臨各部門不能同向發力的堵點。

  如一些醫務人員認為醫改沖擊原有診療模式。他們說,醫生用藥受到醫保系統實時監控,有的病癥必須用目錄外藥品,但這類行為會受到醫保監控。藥品和耗材降價導致藥企和醫藥公司無利可圖乃至放棄市場,醫生開慣了的藥卻“無藥可開”等。

  接受記者采訪的更多衛生行政官員、醫院院長、醫生則提出,處方被監控是好事,真正得利的是廣大人民群眾,各部門還是應當深化醫改共識,真正做到同向發力。

  同時,醫?;鹨獜倪^去僅限用于治病擴展到健康管護,讓醫務人員的醫療行為價值取向與老百姓的利益同向而行,使其能夠得到的利益與過去吻合甚至更多,使醫?;鸢l揮更大的健康效益。這就需要設計一些與老百姓健康利益相關的考核指標,比如對各個地區設置人均醫療總費用、人均壽命、人均年度使用藥品耗材費用、年度醫療總費用增長幅度、醫生平均年薪等。

  多地醫保部門負責人表示,一些地方的醫改仍處于通過國家和地方層面的集中帶量采購壓縮虛高藥品耗材價格的階段,尚沒有系統考慮如何通過醫改配套手段把醫保改革紅利真正“變現”?!八巸r雖然降了,但醫務人員收入并沒有提升,更進一步的改革難以形成公約數,從而消解了藥品集中帶量采購的價值。醫保改革并非單騎突進,更需系統推進?!毙熘捐幷f。

  賦予醫改更大力量

  在業內人士看來,近年中央層面一系列大刀闊斧的改革,釋放的改革邏輯、勾勒的改革路徑已經非常清晰——砍掉流通領域虛高的藥品耗材價格,加強醫?;鸨O管和使用效率,同時提升醫務人員醫療服務收入,讓醫院、醫生的收入和違規用藥、過度診療等脫鉤,讓公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。

  “醫改下階段的路徑已然十分明確,接下來的問題主要是決心和方法?!泵鲝娬J為。

  在張元明看來,醫改是“一把手工程”,唯有堅持黨委政府主要領導親自“掛帥”,并且切實意識到醫改是政治任務、醫改解決的是民生大事,做好醫改能夠得到民心,方能有力推動醫改。

  另據三明市醫改領導小組統計,2013年至2019年,全國各地共有1300多批次、近2萬人次來三明學習交流醫改經驗。既包括省級調研團隊,也有地市、縣區調研團隊。

  據記者了解,這些調研團隊回去后,有的地方也復制了部分經驗,但缺乏整體、系統的改革推進,醫改成效就不明顯;有的地方只是來看了看,回去后卻沒了下文。

  “醫改推進成效要看黨委政府領導是否重視,推動是否有力,并明了如何下手?!币晃徊辉竿嘎缎彰娜魇嗅t改領導小組成員告訴記者。

  按照“騰空間、調結構、保銜接”的路徑,以降藥價為突破口,同步推進醫療服務價格、薪酬、醫保支付等綜合改革,其關鍵環節有三處。

  其一,全鏈條查處藥品耗材腐敗利益鏈。業內人士建議,沖破藥品耗材非法利益鏈條需要重拳出擊,對出現醫藥代表行賄醫務人員推廣藥品行為的,不僅要追究醫藥代表責任,還可以溯源追責藥品耗材生產企業、配送企業責任,并視情節由藥監、醫保部門采取納入招投標“黑名單”、吊銷生產經營許可證等措施,逐漸改變當前“藥品耗材生產企業—全國總代理—各省分銷商—各地市、各醫院乃至各科室公關銷售”的利益格局。對黨員干部收受醫藥公司、醫藥代表賄賂,或者參與藥品耗材腐敗利益分成、充當“保護傘”的人員,依法予以嚴懲。

  其二,轉變公立醫院運行機制。有關專家建議,明確政府辦醫責任,公立醫院基本建設、設備購置、重點學科發展、公共衛生服務等要由財政保障,讓公立醫院能夠心無旁騖提升自身治病救人的本職工作,不斷提升醫療水平,減少因政府醫院投入責任不明確導致的創收沖動。同時,完善醫保藥品集中采購規定,留足政策的“出氣孔”,允許在保證集采藥品耗材使用量的前提下,結合醫生臨床需求,為使用新藥、新技術留出空間。

  與此同時,福建醫科大學教授鄭振佺等認為,調整醫務人員薪酬水平和結構,以改革紅利增強醫務人員改革信心。多地醫務人員表示,醫改堵點之一是醫療資源、醫?;鸫嬖诶速M。只要能堵住浪費、腐敗造成的醫?;鸷突颊呓洕鷵p失的“出水口”,那么結余的醫?;鸫蟛糠志湍苡糜趧討B調整醫療服務價格,提升醫務人員收入水平,特別是調整醫務人員薪酬結構,設置藥事服務費,讓醫務人員靠專業技能就能獲得正當體面的收入。

  此外還需加快醫共體建設,讓大大小小的醫療機構形成健康責任共擔、經濟利益共享的醫共體,并明晰各自的健康管護主體、管護對象和管護責任,這樣有利于幫助患者有病看病、沒病追求健康,實現分級診療。

  其三,實現多部門同向發力。受訪者建議,醫改工作可以提升管理層級,由一把手掛帥,打破部門之間的利益格局,將醫改相關的衛健、醫保、人社、藥監等職權充分授權給醫改領導小組,改變過去的“九龍治水”,確保在政府相關部門內部真正實現“同頻共振”。

[責任編輯:袁羽]
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